O que é considerado como doença preexistente?

Perguntado por: ofreitas . Última atualização: 20 de maio de 2023
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O que são doenças preexistentes? Doença preexistente é um termo utilizado pelas operadoras de plano de saúde para designar de qualquer problema de saúde que o beneficiário tenha ciência no momento da contratação do plano.

Quando falamos da carência para doença preexistente, é importante lembrar que doenças preexistentes são aquelas que o paciente já sabia possuir no momento da contratação do plano de saúde. Alguns exemplos incluem: Diabetes, hipertensão, asma, doenças sexualmente transmissíveis como a AIDS, câncer, anemia, etc.

Quando você for portador de doença ou lesão preexistente, poderá sofrer restrição ao uso do plano durante o prazo máximo de 24 meses, porém, somente para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia (UTI e similares) relacionados à doença declarada.

Também é preciso destacar que a carência muda se a obesidade for uma doença preexistente. Ou seja, uma doença que o paciente já possuía o diagnóstico no momento de contratação do plano. Neste caso, o prazo de carência da cirurgia bariátrica no plano de saúde é de 24 meses.

Mais conhecido pelas siglas CPT esse termo se refere ao tempo que a empresa não cobre alguns tipos de atendimentos relacionados, por exemplo, a doenças ou lesões preexistentes (DLPs). Ou seja, ao contratar um plano de saúde o segurado fica ciente que alguns serviços poderão ser utilizados e outros não.

É possível quebrar a carência do plano de saúde em caso de urgência ou emergência? Em alguns casos, sim, é possível pagar a mais ao plano de saúde para antecipar a carência (o que chamamos de agravo em plano de saúde e explicaremos adiante).

Atualmente, as doenças consideradas para fins de concessão do benefício sem exigência de carência, são as seguintes: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, mal de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, ...

A proposta altera a Lei de Benefícios da Previdência Social. Hoje, entre outros casos, a norma prevê o direito a segurados que têm doença de Parkinson, câncer, hanseníase, alienação mental, tuberculose ativa e Aids. O segurado poderá pleitear o benefício desde que a doença tenha provocado incapacidade para o trabalho.

Confira seus dados no site ou aplicativo do Meu INSS para saber se você possui o tempo de carência exigido. Qualquer dúvida, procure um advogado especialista em previdenciário, porque um profissional poderá ajudá-lo a compreender o seu caso e quais são as suas possibilidades de conseguir um benefício.

O tempo de carência exigido pelo INSS para a concessão de benefícios pode variar de 10 meses a 180 meses, mas também existem benefícios que não exigem carência. A carência é um dos requisitos básicos para recebimento de alguns benefícios do INSS.

Como calcular carência INSS
A carência é contada em meses e não em dias como o tempo de contribuição. Mesmo se o filiado ao INSS tiver trabalhado 1 dia no mês pagando INSS, ele terá 1 mês inteiro contando para carência.

É possível fazer um seguro de vida com doença pré-existente, mas a possibilidade de contratação depende de cada seguradora e seus próprios critérios. Como as limitações são flexíveis para cada companhia, as cláusulas podem depender da empresa e do seu entendimento sobre a situação.

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.

O agravo no plano de saúde corresponde a uma tarifa extra que o beneficiário pagará no valor da mensalidade do plano. O valor pode variar conforme as despesas adicionais estimadas pela operadora. O cálculo do valor agravante será estabelecido por uma livre negociação entre a operadora e o consumidor.

O que fazer em caso de recusa de cirurgia pelo Plano de Saúde. A saúde não pode esperar. Assim, diante de uma situação em que o plano de saúde recusa tratamento, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.

Apenas é ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ).

No caso de negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamentos, cirurgias, exames ou qualquer procedimento indicado pelo médico, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de cobertura e se a mesma é pertinente ou não.

A CPT mira o caso individual e concreto, diante da ciência de uma doença ou lesão instalada e conhecida. A carência é uma cláusula de barreira geral, que cede frente à novidade e à surpresa (urgência ou emergência).

A CPT só pode abranger cirurgias, leitos de alta complexidade – como CTI e UTI – e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à DLP.

De uma forma resumida, podemos dizer que a Cobertura Parcial Temporária é um período no qual uma operadora de plano de saúde não é obrigada a cumprir atendimentos de alta complexidade que estejam relacionados à lesões ou doenças que o beneficiário possua e sejam preexistentes à assinatura do contrato com a empresa.